Formulario de inscripción Talleres

Información personal del participante:

Nombre Completo:

Fecha de Nacimiento:

Género:

Dirección:

Ciudad:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico

Nacionalidad:

Tipo de documento:

Número de documento:

Información del acudiente (en caso de menores de edad):

Nombre Completo:

Relación con el participante:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

Tipo de documento:

Número de documento:

Información de emergencia:

Nombre del contacto de emergencia:

Relación con el participante:

Teléfono de contacto de emergencia:

Correo electrónico de emergencia:

Información médica:

Alergias o condiciones médicas relevantes:

Medicamentos que toma regularmente:

Restricciones dietéticas:

EPS

Seguro médico/número de póliza:

Autorización de participación (para menores de edad):

Consentimiento del tutor legal para la participación del menor

Nombre del tutor legal que otorga el consentimiento:

Fecha de otorgamiento del consentimiento:

Información adicional:

Experiencia previa en actividades similares:

Motivación para unirse:

Aceptación de términos y condiciones:

Términos y condiciones

Firma:

1 En el evento en que el participante sea menor de edad, el acudiente de éste debe revelar todas sus condiciones
clínicas psicológicas a efectos de que YO DOY EL PRIMER PASO analice y /o estudie los riesgos y / o dificultades
que se generarían de su eventual participación en las actividades. 2 En el evento en que el participante sea menor
de edad, se entenderá para todos los efectos legales que el acudiente identificado en el cuadro de datos que se
encuentra en el presente documento, actuará en su nombre y representación.