Formulario de inscripción Paso a Paso

Información personal del participante:

Nombre completo:

Fecha de nacimiento:

Género:

Dirección:

Ciudad:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

Información del padre/madre/tutor legal:

Nombre completo:

Relación con el menor:

Teléfono de contacto:

Correo electrónico:

Motivo de consulta:

Descripción breve de los problemas o preocupaciones que motivan la consulta:

Historial médico y de salud mental:

Alergias o condiciones médicas relevantes:

Medicamentos que toma regularmente:

Historial de problemas de salud mental, si corresponde:

EPS

Seguro médico/número de póliza:

Información Académica:

Nombre del colegio/universidad:

Grado o nivel educativo actual:

Empresa donde trabaja (Si aplica):

Tratamiento Psiquiátrico y/o Psicológico: SI/NO ¿Cuáles?:

Medicamentos y/o medicinas recetadas: SI/NO ¿Cuáles?

Consentimiento y autorización:

Nombre del padre/madre/tutor legal que otorga el consentimiento:

Fecha de otorgamiento del consentimiento:

Información adicional:

Cualquier información relevante para la atención del menor/mayor de edad, como
antecedentes familiares, cambios recientes en la vida, etc.

Términos y condiciones
Acepto los términos y condiciones

Firma:

1 En el evento en que el participante sea menor de edad, el acudiente de éste debe revelar todas sus condiciones clínicas psicológicas a efectos de que YO DOY EL PRIMER PASO analice y /o estudie los riesgos y / o dificultades que se generarían de su eventual participación en las actividades. 2 En el evento en que el participante sea menor de edad, se entenderá para todos los efectos legales que el acudiente identificado en el cuadro de datos que se encuentra en el presente documento, actuará en su nombre y representación.